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临床必备知识汇总
撰文 | 嘉嘉
急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。约20%的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13％-35％。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床须高度重视。现以问答的形式总结急性胰腺炎诊疗相关知识，以飨读者。
一、急性胰腺炎的诊断标准是什么？
符合以下3项标准中的2项即可诊断：
（1）典型的上腹部持续性疼痛，常向背部放射；
（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶水平≥正常值上限3倍（脂肪酶特异性更高）；
（3）影像学（CT/MRI）显示胰腺水肿、坏死或胰周积液等急性胰腺炎影像学改变。
注意：脂肪酶在发病后4-8小时内升高，24小时达峰，在接下来的８-14天内下降到正常或接近正常水平，比淀粉酶更可靠。
二、如何早期区分轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎？
早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善预后。实验室检查中的血细胞比容、血清尿素氮及C-反应蛋白水平与疾病严重程度存在一定相关性。此外，还可以借助评分系统来预测重症胰腺炎发生：
（1）BISAP评分：是简单易行、准确度高的急性胰腺炎评估标准，≥3分提示重症，病死率显著升高。
表1 BISAP评分
（2）器官功能评估：基于改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍。
表2 改良Marshall评分系统的评分内容和等级
注意：目前没有“金标准”来预测重症急性胰腺炎，动态监测是关键。
三、急性胰腺炎的常见病因有哪些？
胆石症：我国最常见病因，老年女性多见。
高甘油三酯血症：年轻男性、肥胖、糖尿病或酗酒者高发。
酒精过度：长期饮酒史，易复发。
其他：内镜逆行胰胆管造影术后、药物、感染、创伤等鼎东策略。
注意：高甘油三酯血症患者的血淀粉酶可能会出现假性正常，需结合脂肪酶诊断。
四、液体复苏的要点是什么？
时机：早期液体治疗可改善组织灌注，须在诊断急性胰腺炎后即刻进行，前12-24小时最关键。
液体选择：等渗晶体液（乳酸林格液或生理盐水），避免羟乙基淀粉（增加肾衰风险）。
速度：遵循“个体化、精准化、限制性”原则，必须根据患者的年龄、体质量和先前存在的肾脏和/或心脏状况调整液体量。早期休克或脱水者：5-10 ml/kg/h，初始30-45分钟可按照20ml/kg快速输注；无脱水者：适度补液，避免过量。
目标：液体治疗成功的指标尚未统一，可参考早期目标导向治疗的复苏目标，包括尿量>0.5ml/（kg·h）、平均动脉压>65mmHg、中心静脉压8-12mmHg、中心静脉血氧饱和度≥70%。另外，动脉血乳酸、血清尿素氮水平及血细胞比容的下降亦提示复苏有效。
注意：过度补液可导致腹压升高和肺水肿，需动态监测红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸水平、及时调整方案。对持续存在低血压的急性胰腺炎患者，可在液体复苏过程中或之后给予提升血压。
五、镇痛药物如何选择？
急性胰腺炎患者应在入院后24h内接受止痛治疗，以减轻临床症状，改善患者舒适性，降低氧耗和应激反应，便于耐受有创操作。
（NSAIDs）：NSAIDs具有镇痛、抗炎及器官保护作用，指南推荐可作为急性胰腺炎患者基础镇痛治疗；合并急性肾损伤的急性胰腺炎患者应避免使用NSAIDs。
阿片类药物：重度疼痛时使用，鉴于纯阿片激动剂不良反应更明显，可先使用阿片部分激动剂或阿片激动-拮抗剂，当镇痛效果不满意时再更换为没有封顶效应的纯阿片激动剂，但尽量避免使用吗啡。
注意：需注意非甾体抗炎药代谢产物蓄积，导致癫痫、震颤等不良反应；急性肾损伤患者应避免使用非甾体抗炎药。
六、是否需要预防性使用抗生素？怎么用？
对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于存在可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物。
对于感染性坏死的患者，应该使用已知可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱应包括需氧和厌氧革兰阴性和革兰阳性菌。
第三代头孢菌素对胰腺组织有中度渗透作用，可覆盖胰腺感染中大多数革兰阴性菌。哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性菌和厌氧菌也有效。碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、厄他培南）及喹诺酮类药物（环丙沙星、莫西沙星）都具有很好的胰腺穿透力，并且可以覆盖大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等胰腺炎感染常见病原体。
注意：喹诺酮类药物耐药率高，一般仅用于对β-内酰胺类药物过敏的患者；由于耐药的不断增多，所以碳青霉烯类药物仅用于危重患者。
七、肠内营养的时机和支持方法？
早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群易位，从而降低发生感染以及其他严重并发症的风险。不能耐受经口饮食的患者，应在入院后72小时内尽早开始肠内营养治疗。首选鼻-胃管，不耐受者改用鼻-空肠管，持续喂养优于分次喂养。
轻症患者在恢复经口进食时，建议采用低脂、易消化的软食。要素饮食和整蛋白饮食均具有良好的耐受性，也可作为选择推荐。
在实施肠内营养时，可先采用短肽类制剂，待患者耐受良好后再逐步过渡至整蛋白类制剂。
注意：氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂临床获益无显著差异；免疫增强型肠内营养（如谷氨酰胺）无明确获益证据。
八、如何预防急性胰腺炎复发？
约20%的患者会进展为复发性急性胰腺炎，针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发。
胆源性：轻症住院期间行胆囊切除术；重症延迟至发病后1-3个月。
高甘油三酯血症：通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂药物治疗。
酒精性：戒酒，即便是入院后短期戒酒对预防酒精性急性胰腺炎反复发作亦有作用。
此外，规律随访也必不可少。轻症随访6个月，中重症至少随访18个月。同时，应告知患者调整生活方式，保持规律的生活作息，避免过度劳累，避免高脂、高蛋白饮食，减少对胰腺的刺激。
注意：随访时应注意是否出现远期并发症及病因（如胆结石、高脂血症）是否去除。
参考文献：
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责任编辑：叶子
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